Étude de cas – Un adolescent atteint d’une hépatite aiguë après un voyage au Pakistan

Le patient et ses antécédents

Un jeune homme âgé de 18 ans s’est présenté aux urgences avec de la fièvre depuis quatre jours ainsi que des frissons, des douleurs abdominales et des vomissements depuis deux jours. Trois semaines plus tôt, il était rentré d’un séjour au Pakistan, son pays natal. Il évoquait être en bonne santé avant le voyage et ne pas prendre de traitement. Cependant, au cours des quatre derniers jours, il avait pris chaque jour huit comprimés de paracétamol fortement dosés. 

Avant le voyage, le patient n’avait pas reçu de vaccinations pertinentes pour l’étranger ni pris de dispositions telles qu’une prophylaxie du paludisme. Pendant ce séjour, il a consommé de la nourriture des stands de rue et bu de l’eau préconditionnée. Il a également été piqué par quelques moustiques. Il se souvenait d’une journée de diarrhée légère, mais n’avait pas eu de contacts avec des malades, ni pris des drogues ou de l’alcool. 

Résultats

L’examen clinique a révélé une température corporelle de 36,7 °C, une fréquence cardiaque de 89 battements/min et une fréquence respiratoire de 18 cycles/min avec une pression artérielle de 89/56 mmHg. Le patient est apparu ictérique et en état de déshydratation. 

Les examens de laboratoire ont révélé des valeurs élevées d’ALAT de > 7 000 (normale < 69) U/L et un INR de 1,6 (normale 0,9 à 1,1). Une recherche d’éventuels agents viraux et bactériens a également été lancée et le taux de paracétamol dans le sang a été déterminé. 

Traitement

Dans un premier temps, le patient a reçu des fluides par voie intraveineuse, des antiémétiques et de la N-acétylcystéine comme antidote au paracétamol. Dans ce cadre, l’INR a chuté sous 1,5. Néanmoins, l’état du patient s’est détérioré avec suspicion d’encéphalopathie avant même la réception des résultats des tests sérologiques, un hépatologue a été rapidement consulté pour effectuer une biopsie du foie. L’anatomopathologie a confirmé le tableau d’hépatite subaiguë, compatible avec une origine virale.

Le lendemain, les résultats des analyses étaient disponibles, avec des résultats positifs pour les IgM du VHA, les IgM du chikungunya, les IgM et IgG du virus Epstein-Barr, les IgM du cytomégalovirus, et la détection de l’ARN du norovirus dans les selles. Alors que les IgM du VHA ont pu être confirmées par PCR, cela n’a pas été le cas pour le chikungunya, l’EBV et le cytomégalovirus. 

Au bout de huit jours, le patient a pu quitter l’hôpital avec des ALAT et un INR normaux, mais la bilirubine a encore augmenté à 192 (normale : 0 à 24 µmol/L). La couleur ictérique de sa peau reflétait la phase déjà cholestatique d’infection aiguë par le VHA et s’est améliorée au cours des trois semaines suivantes. D’autres analyses pour le chikungunya, le cytomégalovirus et le VEB ont confirmé les faux positifs précédents. 

En fin de compte, l’évolution fulminante du jeune homme dont l’infection par le VHA était avérée a été attribuée à une réactivité croisée des immunoglobulines et à la co-infection par un norovirus.

Discussion

Globalement, une infection virale est la cause la plus fréquente des hépatites aiguës.  

Une biopsie du foie n’est généralement pas indiquée en cas d’hépatite aiguë, mais la rapidité de la progression justifiait certainement dans ce cas une consultation rapide de l’hépatologue. Les auteurs plaident ici pour un échange interdisciplinaire en temps utile, notamment pour être préparé à des éventualités telles qu’une transplantation de foie.

Bien que la plupart des infections virales ne soient traitées que de manière symptomatique, il convient de souligner ici l’exception que constituent les hépatites aiguës. Les infections par le VHB et le VHC peuvent devenir chroniques et entraîner une cirrhose du foie, voire un carcinome hépatique. Dans ce cas, des substances antivirales sont indiquées de toute urgence, car elles peuvent réduire l’inflammation et la réplication virale. 

Enfin, il convient de souligner l’importance de la vaccination, dont l’introduction en 1995 a permis de réduire de manière significative l’incidence du VHA. Néanmoins, des taux élevés ont toujours existé dans différentes régions d’Afrique, d’Asie et d’Amérique du Sud, et les pays développés connaissent également une recrudescence due à des épidémies, par exemple chez les sans-abri. Une vaccination appropriée, en particulier avant de voyager dans des régions endémiques, est efficace et apporte une sécurité. 

Source : www.univadis.fr